Private Krankenversicherung: Sehr großer Leistungsumfang, doch auch komplexe Thematik
Vorteile beim quantitativen Leistungsumfang, mehr Transparenz über erbrachte ärztliche Leistungen, individuelle Tarifgestaltung und Zugang zu besseren Behandlungen und Medikamenten:
Das alles bietet die private Krankenversicherung (PKV). Dabei müssen die Beiträge nicht zwangsläufig teurer sein als die für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) – jedoch können nicht alle Bürger einfach so in eine PKV wechseln.
Sowohl GKV als auch PKV haben ihre Vor- und Nachteile und es sind bestimmte Voraussetzungen zu beachten, damit ein Wechsel möglich ist. Eine Entscheidung für oder gegen eine Versicherung sollte im Vorfeld gut überlegt werden, da ein späterer Wechsel nicht selten mit Nachteilen verbunden ist – dies gilt insbesondere für die PKV. Worauf sollte geachtet werden und wie sind die rechtlichen Grundlagen?
Einkommen entscheidet über Versicherungsmöglichkeit in der PKV
Arbeitnehmer können sich erst nach der Befreiung der Krankenversicherungspflicht in einer PKV versichern. Diese Befreiung ist abhängig vom erzielten Einkommen – wird die sog. Versicherungspflichtgrenze (oder auch Jahresarbeitsentgeltgrenze) überschritten, kann eine entsprechende Befreiung bei der GKV beantragt werden. Diese Versicherungspflichtgrenze wird in der Regel jährlich angepasst (abhängig von der Entwicklung des Lohnniveaus in Deutschland). Wer mit seinem Brutto-Jahreseinkommen darunter liegt, ist in der GKV versicherungspflichtig - für 2013 beträgt die entsprechende Pflichtgrenze 52.200 Euro brutto.
Selbstständige, Beamte, Freiberufler und Studenten können sich unabhängig vom Einkommen in der PKV versichern. Alle genannten Personenkreise können auch in der GKV bleiben, selbst wenn die Möglichkeit zu einem Wechsel in die PKV besteht: Hier kann eine freiwillige GKV-Zugehörigkeit gewählt werden. Welche Möglichkeiten für wen am besten sind, hängt dabei von den Kosten, dem gewählten Tarif (bzw. dem gewünschten Leistungsumfang) und der persönlichen Situation ab: Die Thematik ist sehr vielschichtig, weshalb es sich in der Regel empfiehlt, einen unabhängigen Berater hinzuzuziehen.
Wo liegen die Unterschiede zwischen GKV und PKV?
| Gesetzl. Krankenversicherung (GKV) | Private Krankenversicherung (PKV) | |
| Versicherte | Bis zur Versicherungspflichtgrenze (in 2013: 52.200 Euro Bruttoeinkommen p.a.) besteht Versicherungspflicht in der GKV. Darüber kann der Versicherte freiwillig bei der GKV bleiben oder zur PKV wechseln. Studenten, Freiberufler und Beamte können ebenfalls freiwillig bei der GKV versichert werden. | Überschreitet der Interessent die Versicherungspflichtgrenze, kann er in die PKV eintreten. Auch Studenten, Freiberufler und Beamte können in der PKV (unabhängig vom Einkommen) versichert werden. |
| Kostenlose Familienversicherung | Die GKV bietet unter bestimmten Voraussetzungen (z. B. Kinder bis 25 Jahre ohne eigenes Einkommen oder Ehepartner mit einem Einkommen bis max. 400 Euro monatlich) die Möglichkeit einer kostenlosen Familienversicherung. Zu diesem Themenkomplex existieren auch einige rechtliche Bestimmungen: So können beispielsweise Kinder von Paaren, in denen ein Partner in der PKV versichert ist und über der Versicherungspflichtgrenze liegt, nicht bei dem Partner in der GKV mit erheblich niedrigerem Einkommen kostenlos familienversichert werden. Hier ist es ratsam, sich vorab bei einem Fachmann zu informieren, welche Absicherungsmöglichkeiten für die eigene Familie bestehen. | Bei der PKV ist eine kostenlose Mitversicherung von Familienmitgliedern grundsätzlich nicht möglich - jede Person benötigt einen eigenen Versicherungsschutz. |
| Leistungsumfang | Die GKV leistet gemäß den gesetzlichen Bestimmungen über die Grundversorgung. Für viele (zusätzliche) Leistungen muss der Versicherte selbst aufkommen – auch werden oft Zuzahlungen fällig. Viele Anbieter bieten mit Zusatzversicherungen oder Wahltarifen einen persönlichen, ausbaufähigen Versicherungsschutz für interessierte Versicherte. Dies kann beispielsweise eine Zahnzusatzversicherung sein oder auch ein erweiterter Leistungsumfang bei stationärer Behandlung. Die GKV gilt europaweit und in Ländern, mit welchen ein Sozialversicherungsabkommen mit Deutschland besteht. | Grundsätzlich besteht bei der PKV eine größere Auswahlmöglichkeit (je nach Tarif) über Art und Umfang der Leistungen. So können bei der PKV beispielsweise eine Chefarztbehandlung, Unterbringung im Ein-Bett-Zimmer bei Krankenhausaufenthalten, höhere Kostenerstattungen für Sehhilfen, Medikamente oder für alternative Heilverfahren im Tarif enthalten sein. Der Leistungsumfang kann bei der PKV generell individueller gestaltet werden, als dies bei einer GKV möglich ist. Zusätzlich ist jedoch auch ein sog. Basistarif möglich, welcher im Großen und Ganzen die Leistungen der GKV widerspiegelt und zu einem günstigen Beitragssatz erhältlich ist. Die PKV gilt üblicherweise europaweit. Je nach Tarif und gewähltem Leistungsumfang ist auch ein weltweiter Schutz inklusive Zusatzleistungen (z. B. Krankenrücktransport aus dem Ausland) möglich. Viele Verträge beschränken die weltweite Gültigkeit auf z. B. 1 Monat. |
| Beiträge und Beitragsrückerstattungen | Die Beiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung richten sich nach dem Einkommen des Versicherten. Einige Krankenkassen erheben zusätzliche Beiträge, auch für evtl. vereinbarte Zusatzoptionen sind ggf. Zusatzbeiträge zu entrichten. Die Beiträge werden dabei zum Teil vom Arbeitgeber und vom Arbeitnehmer übernommen, z. B. bei einem Beitragssatz von 15,5 % zahlt der Arbeitgeber 7,3 % und der Arbeitnehmer 8,2 %. Beitragsrückerstattungen sind denkbar, werden in der Realität jedoch kaum angeboten – viele gesetzliche Krankenkassen bieten den Versicherten unter bestimmten Voraussetzungen (z. B. bei Nachweis eines gesundheitsförderlichen Verhaltens) Prämien an. Unter Umständen können auch Beiträge für zusätzlich gewählte Versicherungsleistungen bei Nichtinanspruchnahme dieser Leistungen rückerstattet werden. | Die Beiträge der PKV richten sich hingegen nicht nach dem Einkommen, sondern unterschiedlichen, anderen – meist individuellen - Kriterien. Hierzu zählen insbesondere das Alter und der Gesundheitszustand, sowie die Leistungen des gewünschten Tarifes. Vor 2013 war auch das Geschlecht ein beitragsbeeinflussendes Kriterium, was jedoch mit Einführung der Unisex-Tarife abgeschafft wurde. Die meisten Versicherungsverträge sehen eine Beitragsrückerstattung bei Nichtinanspruchnahme von Versicherungsleistungen in einem Kalenderjahr vor, das kann bis zum 6-fachen des eingezahlten Monatsbeitrages sein. Unter Berücksichtigung des Selbstbehaltes je versicherter Leistung kann der Versicherungsnehmer also entscheiden, ob es günstiger ist, die Rechnungen einzureichen oder diese zwecks Erhalts der Beitragsrückerstattung aus eigener Tasche zu zahlen. |
| Abrechnung | Die medizinisch erbrachten Leistungen (z. B. vom Arzt bei einer Untersuchung) werden direkt vom Arzt mit der Krankenkasse abgerechnet. Außer bei Zuzahlungen zu Medikamenten oder Sonderleistungen muss der Versicherte nicht in Vorleistung treten. | Der Patient ist der direkte Rechnungsempfänger der Arztrechnung. Dieser kann die Rechnung dann später bei der PKV einreichen, um eine Versicherungsleistung zu beanspruchen. Einzig bei stationären Aufenthalten (z. B. im Krankenhaus) rechnet das Krankenhaus direkt mit der PKV ab. Ein ggf. vereinbarter Selbstbehalt ist immer vom Versicherten zu tragen. |
| Krankenversicherung im Alter | Durch das Solidarprinzip der GKV sind in der Regel keine Beitragserhöhungen im Alter zu erwarten. Lediglich Erhöhungen des allgemeinen Beitragssatzes (z. B. durch die Entwicklung des Altersdurchschnitts der Bevölkerung) sind in gewissem Rahmen möglich. | Da die Beiträge individuelle Merkmale berücksichtigen, werden die Beiträge im Alter durch den höheren medizinischen Versorgungsbedarf eines älteren Versicherten ansteigen. Die Versicherung muss allerdings auch bei jüngeren Versicherten sog. Altersrückstellungen bilden, um einen explosiven Anstieg der Beiträge zu verhindern. Das bedeutet, dass ein Teil der Beiträge, die in jüngeren Jahren geleistet werden zum Zwecke einer weniger stark ansteigenden Beitragsbelastung im Alter zurückgelegt werden. |
| Aufnahme | Die GKV ist zur Aufnahme von Versicherten verpflichtet, allerdings mit der Ausnahme, dass über 55-jährige ohne vorherige Versicherungspflicht nicht mehr aufgenommen werden müssen. | Prinzipiell legen die privaten Kassen die Aufnahmekriterien selbst fest, d. h. sie können die Aufnahme verweigern, z. B. wegen bestehender Gesundheitsprobleme. Die einzige Ausnahme bietet der sog. Basistarif der PKV – hierbei müssen alle Versicherungsanträge angenommen werden. |
| Kündigung / Wechsel | Bei der GKV ist eine Kündigung immer möglich und wird ca. zwei Monate später effektiv. Viele Versicherungen schließen allerdings eine Kündigung bis zu 18 Monate nach Neueintritt aus. | Eine Kündigung der PKV ist bis zu drei Monate vor dem Ende des Versicherungsjahres möglich – der Versicherte sollte aber beachten, dass eine Rückkehr in die GKV an bestimmte Voraussetzungen gebunden ist und eine evtl. gebildete Altersrückstellung für die (höheren) Beiträge im Alter verloren gehen. |
Budgetierung von ärztlichen Leistungen
In der GKV sind ärztliche Leistungen in der Regel budgetiert – das bedeutet, dass bei der Ausschöpfung einer Budgetierung für den Rest des Quartals durch den Mediziner im schlimmsten Fall ggf. Behandlungen oder Medikamente nicht wie geplant durchgeführt bzw. verschoben werden müssen. Die PKV kennt solche Begrenzungen nicht. Bei der PKV ist der Rechnungsempfänger in der Regel der Patient und nicht die Krankenkasse – das bedeutet, dass der Patient nach Erhalt des ärztlichen Rates entscheidet, was wann durchgeführt wird.
Arbeitgeberanteil bei der PKV
Bei der PKV gibt es Anspruch auf einen Arbeitgeberanteil, sofern der Versicherte in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis steht. Dieser Anteil beträgt max. 50 % der für einen gesetzlichen Versicherungsschutz anfallenden Kosten (in 2013 max. 287,44 € im Monat) – natürlich ist es dem Arbeitgeber freigestellt, hier höhere Beträge an den Arbeitnehmer zu zahlen.
Probleme mit Beitragserhöhungen im Alter
Werden die Beiträge der PKV im Alter trotz gebildeter Rückstellungen zu hoch, kann der Versicherte den Tarif wechseln oder auch den Anbieter. Beim Anbieterwechsel gibt es allerdings einige Punkte zu beachten, denn ein neuer Anbieter in der PKV wird zunächst eine Gesundheitsprüfung vornehmen – außerdem werden die geleisteten Rückstellungen vom Vorversicherer in der Regel nicht übernommen. Auch eine Rückkehr in die GKV ist älteren Versicherten normalerweise nicht mehr möglich. Eine Lösung kann daher der Wechsel in einen Tarif mit weniger Leistungsumfang sein, dies kann auch dazu führen, dass bei großen finanziellen Problemen der Basistarif der PKV gewählt werden muss.
Wo kann sich der Interessent informieren?
Die dargestellte Thematik ist sehr vielschichtig und erfordert eine breite und möglichst unabhängige Information. Im Internet kann der Interessent sich vorab informieren und mittels sog. Krankenversicherungsrechner grob ausrechnen, welche Belastungen auf ihn zukommen. Grundsätzlich bietet es sich jedoch an, einen unabhängigen Fachberater zu konsultieren und mit diesem ein optimales Absicherungskonzept anhand der persönlichen Situation auszuarbeiten. Die Leistungs- und Beitragsunterschiede sowie die Möglichkeiten zu einem möglichen Wechsel variieren stark von Anbieter zu Anbieter und auch je nach individuellem Gesundheitszustand und der finanziellen Lage.